■ご利用日時

第１希望

平成 20 21 22 年 月 日 　 月 火 水 木 金 土 日 曜日 時 分

第２希望

平成 20 21 22 年 月 日 　 月 火 水 木 金 土 日 曜日 時 分

■お客さま情報の入力

代表者のお名前★

ふりがな

ご利用人数★

女性 名

お電話番号★

※固定電話の番号をご記入ください。

携帯番号

メールアドレス★

※携帯電話、PHSのe-mailアドレスはご利用いただけませんので
　ご了承下さい。

■ご希望コース

1コース目

------------------選択してください------------------ 足裏マッサージ25分（ハーフコース） 足裏マッサージ50分（全機能・表裏） フェイシャル30分（パックなし） フェイシャル45分（パックあり） フェイシャル60分（パック＋デコルテ、腕） ボディーマッサージ20分 ボディーマッサージ30分 ボディーマッサージ90分（60分コース＋ウエスト、デコルテ、腕、ハンド、頭） ボディーマッサージ120分（90分コース＋フェイシャル30分）

2コース目

------------------選択してください------------------ 足裏マッサージ25分（ハーフコース） 足裏マッサージ50分（全機能・表裏） フェイシャル30分（パックなし） フェイシャル45分（パックあり） フェイシャル60分（パック＋デコルテ、腕） ボディーマッサージ20分 ボディーマッサージ30分 ボディーマッサージ90分（60分コース＋ウエスト、デコルテ、腕、ハンド、頭） ボディーマッサージ120分（90分コース＋フェイシャル30分）

3コース目

------------------選択してください------------------ 足裏マッサージ25分（ハーフコース） 足裏マッサージ50分（全機能・表裏） フェイシャル30分（パックなし） フェイシャル45分（パックあり） フェイシャル60分（パック＋デコルテ、腕） ボディーマッサージ20分 ボディーマッサージ30分 ボディーマッサージ90分（60分コース＋ウエスト、デコルテ、腕、ハンド、頭） ボディーマッサージ120分（90分コース＋フェイシャル30分）

4コース目

------------------選択してください------------------ 足裏マッサージ25分（ハーフコース） 足裏マッサージ50分（全機能・表裏） フェイシャル30分（パックなし） フェイシャル45分（パックあり） フェイシャル60分（パック＋デコルテ、腕） ボディーマッサージ20分 ボディーマッサージ30分 ボディーマッサージ90分（60分コース＋ウエスト、デコルテ、腕、ハンド、頭） ボディーマッサージ120分（90分コース＋フェイシャル30分）

■オプション

1コース目

------------------選択してください------------------ 肩もみ＆ヘッドマッサージ ハンドマッサージ

2コース目

------------------選択してください------------------ 肩もみ＆ヘッドマッサージ ハンドマッサージ

3コース目

------------------選択してください------------------ 肩もみ＆ヘッドマッサージ ハンドマッサージ

4コース目

------------------選択してください------------------ 肩もみ＆ヘッドマッサージ ハンドマッサージ

■通信欄

ご意見、ご希望、備考などございましたらご記入ください。

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