■ご利用日時

第１希望

平成 20 21 22 年 月 日 　 月 火 水 木 金 土 日 曜日 時 分

第２希望

平成 20 21 22 年 月 日 　 月 火 水 木 金 土 日 曜日 時 分

■お客さま情報の入力

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ご利用人数★

女性 名

お電話番号★

※固定電話の番号をご記入ください。

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※携帯電話、PHSのe-mailアドレスはご利用いただけませんので
　ご了承下さい。

■ご希望コース

------------------選択してください------------------ ●ラベンダー Aコース（フェイシャル60分） ●ラベンダー Bコース（ボディ45分） ●ラベンダー Cコース（フット50分+肩もみ） --------------------------------------------------- ●ローズ Aコース（ボディ90分） ●ローズ Bコース（ボディ45分+フェイシャル30分+肩もみ） ---------------------------------------------------

■通信欄

ご意見、ご希望、備考などございましたらご記入ください。

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